Pendahuluan
Biasanya, hiperlaktasemia pada pasien kritis dan terutama mereka yang dalam kondisi syok ditafsirkan sebagai penanda metabolisme anaerob sekunder dalam kaitannya dengan ketidakcukupan suplai oksigen yang menyebabkan stres seluler. Banyak pendapat yang telah dikemukakan yang melawan pandangan ini. Karena metabolisme laktat telah dijelaskan secara luas dalam pelajaran biokimia klasik, bab ini akan fokus hanya pada aspek yang berhubungan dengan pasien kritis. Perbedaan antara laktat asidosis, metabolik asidosis dengan hiperlaktasemia dan hiperlaktasemia juga akan dijelaskan.
Metabolisme Laktat
Konsentrasi laktat dalam darah arteri tergantung pada keseimbangan antara produksi dan konsumsi laktat. Secara umum, nilainya kurang dari 2 mmol/l, meskipun produksi laktat harian adalah 1500 mmol/l. Dalam kondisi fisiologis, laktat diproduksi oleh otot (25%), kulit (25%), otak (20%), usus (10%) dan sel darah merah (20%) yang tidak memiliki mitokondria. Laktat terutama dimetabolisme di hati dan ginjal.
Laktat diproduksi di sitoplasma menurut persamaan reaksi berikut (Gbr. 1):
Piruvat + NADH + H+ laktat + NAD+
Reaksi ini lebih menuju ke arah produksi laktat dengan menghasilkan rasio laktat/piruvat 10 kali lipat. Oleh karena itu laktat meningkat ketika produksi piruvat melebihi penggunaannya oleh mitokondria. Piruvat utamanya diproduksi oleh glikolisis; karenanya setiap peningkatan dalam glikolisis, tanpa melihat asalnya, dapat meningkatkan laktasemia. Piruvat utamanya dimetabolisme oleh jalur oksidasi aerobik mitokondria melalui siklus Krebs.
Piruvat + koensim A + NAD asetil KoA + NADH + H+ +CO2
Reaksi ini pada akhirnya menghasilkan sejumlah besar ATP (36).
Laktat yang terbentuk dapat diubah menjadi oksaloasetat atau alanin melalui jalur piruvat atau dapat digunakan secara langsung oleh hepatosit periportal (60%) untuk menghasilkan glikogen dan glukosa (neoglikogenesis dan neoglukogenesis) (siklus Cori). Ginjal juga berperan dalam metabolisme (30%) laktat dimana korteks bertindak sebagai ‘metabolizer’ oleh neoglukogenesis dan medulla sebagai produsen laktat. Ambang batas ekskresi ginjal adalah 5–6 mmol/l yang berarti bahwa, secara fisiologis, laktat tidak diekskresikan melalui urin.
Karenanya, laktasemia menggambarkan keseimbangan antara produksi dan penggunaan laktat. Konsekuensinya, untuk mekanisme etiologis yang sama yang meningkatkan produksi laktat, seseorang dapat mengamati baik hiperlaktasemia (jika metabolisme menurun) atau normolaktasemia. Pengertian akan konsep ini sangat penting, terutama untuk mencegah pengobatan yang hanya berdasarkan nilai numerik laktat.
Pembentukan Laktat dalam Keadaan Hipoksia Jaringan
Menurut definisi, hipoksia menghambat fosforilasi oksidatif mitokondria, dengan demikian menghambat sintesis ATP dan reoksidasi NADH. Hal ini menyebabkan penurunan rasio ATP/ADP dan peningkatan rasio NADH/NAD. Penurunan dalam rasio ATP/ADP menginduksi baik akumulasi piruvat yang tidak dapat digunakan dengan jalan stimulasi fosfofruktokinase (phosphofructokinase, PFK) dan penurunan penggunaan piruvat dengan menghambat piruvat karboksilase, yang mengubah piruvat menjadi oksaloasetat. Peningkatan rasio NADH/NAD juga meningkatkan piruvat dengan menghambat piruvat dehidrogenase (PDH) dan karenanya konversinya menjadi asetil koensim A.
Konsekuensinya, peningkatan produksi laktat dalam kondisi anaerobik merupakan hasil dari akumulasi piruvat, yang dikonversi menjadi laktat dari perubahan potensial redoks. Konversi ini memungkinkan regenerasi beberapa NAD+, memungkinkan produksi ATP dengan glikolisis anaerobik, meskipun dari sudut pandang energi jelas sangat tidak efisien (2 ATP dibanding 36). Sangat penting untuk mempertimbangkan bahwa modifikasi potensial redoks yang diinduksi oleh peningkatan rasio NADH/NAD mengaktivasi transformasi piruvat menjadi laktat dan konsekuensinya meningkatkan rasio laktat/piruvat.
Secara keseluruhan, metabolisme energi anaerobik ditandai oleh hiperlaktasemia yang dihubungkan dengan peningkatan rasio laktat/piruvat, penggunaan glukosa yang lebih besar dan produksi energi yang lebih rendah.
Rasio Laktat/Piruvat
Interkonversi laktat/piruvat dapat digambarkan oleh persamaan berikut:
Piruvat + NADH + H+ laktat + NAD
dan, pada keseimbangan,
Laktat/piruvat = K ∙ NADH/NAD ∙ H+
dimana K adalah konstanta disosiasi.
Oleh karena itu, peningkatan rasio NADH/NAD atau penurunan pH sitosol memicu peningkatan rasio laktat/piruvat. Rasio ini digunakan untuk membedakan hipoksia yang berhubungan dengan hiperlaktasemia dari hiperlaktasemia yang berasal dari peningkatan aliran glikolitik tanpa stres hipoksik.
Bagaimanapun, persamaan di atas menggambarkan dengan jelas bahwa rasio NADH/NAD dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain selain kemampuan transfer elektron ke oksigen. Lebih jauh lagi, supaya rasio laktat/piruvat plasma menggambarkan dengan jelas potensial redoks, seseorang harus menggambarkan bahwa rasio ini identik baik untuk rasio sitosolik maupun mitokondrial dan kecepatan pengeluaran piruvat dan laktat dari sel juga identik. Terakhir, penggunaan uji piruvat adalah tidak menentu karena piruvat didegradasi dengan cepat dan karenanya dapat secara palsu meningkatkan level laktat/piruvat.
Meskipun begitu kami telah menunjukkan bahwa rasio ini sangat tinggi (40+6) pada pasien syok kardiogenik dengan curah jantung yang rendah dibandingkan dengan kontrol (8+2), pasien ini mewakili model klinis dari hipoksia jaringan (kita akan lihat kemudian bahwa dugaan ini pada kenyataannya dapat dibantah). Kami juga menemukan peningkatan definitif rasio ini pada pasien syok sepsis refrakter yang ditandai dengan peningkatan dosis katekolamin, tekanan darah yang rendah, metabolik asidosis dan kondisi normokinetik. Di sisi lain, pada pasien syok sepsis yang stabil, rasio ini meningkat tipis (14+1) atau normal ketika pH dikoreksi. Menariknya, untuk konsentrasi lakatat yang sama, pasien sepsis, dengan pengecualian pasien syok sepsis refrakter, mempunyai level piruvat yang lebih tinggi, yang menyiratkan mekanisme selain hipoksia. Pada akhirnya, nilai prognostik rasio laktat/piruvat tidak lebih baik dari laktat dan gagal menyediakan informasi tambahan.
Klasifikasi Hiperlaktasemia
Untuk kepentingan pengajaran, klasifikasi Cohen dan Woods tetap merupakan pegangan (Tabel 1). Klasifikasi ini membedakan hiperlaktasemia yang dihubungkan dengan tanda-tanda hipoperfusi jaringan (tipe A) dengan hiperlaktasemia tanpa hipoperfusi jaringan (tipe B).
Tabel 1. Penyebab hiperlaktasemia menurut Cohen dan Woods.
Tipe A:
Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen ▐ Syok
▐ Hipoksemia berat, keracunan karbon monoksida
▐ Anemia berat, peningkatan kebutuhan oksigen berlebihan (kejang, hiperpirksia, menggigil, olah raga berlebihan)
Tipe B:
Perubahan metabolik ▐ Kanker (pembentukan tumor atau metastase hepar)
▐ Gagal fungsi hati
▐ Keracunan sianida
▐ Alkalosis
▐ Sepsis
▐ Beta-2 agonis
▐ Ketoasidosis
▐ Defisiensi vitamin: tiamin, biotin
▐ Intoksikasi etanol (peningkatan NADH hati dan penurunan konversi laktat menjadi piruvat)
▐ Metformin
▐ Kelainan metabolisme bawaan
Laktat dan Kondisi Syok
Biasanya, hiperlaktasemia pada syok dipertimbangkan sebagai efek sekunder dari hipoksia jaringan yang diakibatkan oleh penurunan perfusi jaringan. Dugaan ini sangat benar dalam kondisi klinis tertentu.
Kondisi dimana hiperlaktasemia merupakan gambaran hipoperfusi jaringan
Kondisi syok diakibatkan oleh curah jantung yang rendah secara teoritis seharusnya diikuti oleh hiperlaktasemia hipoksik. Syok kardiogenik, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, dihubungkan dengan hiperlaktasemia dengan rasio laktat/piruvat yang sangat tinggi. Dalam teori, syok hemoragik seharusnya juga memberikan gambaran serupa.
Masalah yang ditemukan dalam sepsis lebih kompleks; meskipun setidaknya ada dua kondisi yang biasanya diikuti dengan hiperlaktasemia yang dihubungkan dengan hipoksia. Kondisi pertama adalah syok sepsis dengan kegagalan jantung-sirkulasi yang resisten katekolamin, khususnya kondisi dimana curah jantung rendah. Kondisi kedua adalah syok sepsis pre-emptively yang diamati selebum ekspansi volumetrik sebagaimana digambarkan dalam penelitian oleh Rivers dkk dimana hiperlaktasemia dihubungkan dengan tanda-tanda penghantaran oksigen yang jelek. Kedua kondisi ini adalah bagaimanapun dekat dengan kondisi output yang rendah.
Kondisi dimana hiperlaktasemia menggambarkan penyesuaian metabolisme, seperti sepsis
Tentu saja, banyak pendapat yang membantah hipoksia jaringan sebagai penyebab utama hiperlaktasemia pasa syok sepsis. Secara teoritis, jika hiperlaktasemia syok sepsis dipicu oleh hipoksia jaringan yang diakibatkan oleh hipoperfusi, maka:
• pasien sepsis hiperlaktasemia seharusnya menunjukkan pengantaran oksigen yang kolaps, yang seharusnya terkoreksi dengan peningkatan transpor oksigen, dimana tidak terlihat pada kasus ini
• PO2 jaringan seharusnya rendah; bagaimanapun, dan berlawanan dengan syok kardiogenik, PO2 otot yang diukur pada pasien syok sepsis nyatanya meningkat
• kadar ATP seharusnya menurun. Padahal kadar ini ditemukan normal ketika diukur pada otot manusia, seperti juga pada model hewan
• dikloroasetat, sebuah aktivator PDH, seharusnya tidak menurunkan laktasemia pada pasien sepsis atau hewan karena ensim ini meningkatkan konversi piruvat menjadi asetil KoA yang digunakan dalam rantai respirasi. Bagaimanapun, sejumlah model hewan dan beberapa penelitian pada manusia menunjukkan bahwa dikloroasetat secara signifikan menurunkan laktasemia pada kondisi sepsis
• Akhirnya, telah didalilkan bahwa laktat dapat dihasilkan dari sumber regional. Sirkulasi splanknik merupakan target awal tetapi De Backer dkk menunjukkan bahwa daerah splanknik merupakan konsumen terbesar laktat dan bahwa produksi splanknik tidak umum dan pada kasus apapun tidak cukup untuk menjelaskan hiperlaktasemia sistemik. Paru-paru juga bisa memroduksi laktat, utamanya pada sindrom pernapasan paru akut (acute respiratory distress syndrome, ARDS), meskipun produksi ini kebanyakan dijelaskan dengan adanya infiltrasi sel-sel inflamasi dan bukannya oleh hipoksia.
Produksi laktat aerobik
Aerobik didefinisikan sebagai kondisi apapun yang melibatkan oksigen. Pembentukan laktat yang terjadi selama fase pertama glikolisis disebut anaerobik karena tidak membutuhkan oksigen. Kondisi sepsis yang dihubungkan dengan inflamasi memicu peningkatan produksi piruvat bersamaan dengan bertambahnya sintesis mRNA transporter glukosa-1 (glucose transporter, GLUT-1). Kondisi ini, yang disebut glikolisis aerobik yang dipercepat, timbul ketika kecepatan metabolisme karbohidrat melebihi kapasitas oksidatif mitokondria. Piruvat diproduksi oleh peningkatan aliran masuk glukosa tetapi juga melalui katabolisme protein otot, yang melepaskan asam-asam amino yang kemudian diubah menjadi piruvat dan, sesudah itu, laktat. Lebih dari itu, disfungsi PDH telah dijelaskan pada sepsis dan dengan begitu berperan dalam akumulasi piruvat.
Pembagian kompartemen Glikolisis, Epinefrin, Otot dan Pompa Na+K+ATPase. Aliran glikolitik sitosolik secara fungsional dibagi menjadi dua kompartemen yang berbeda. Ada dua jalur glikolitik yang berbeda yang menggunakan kolam ensim glikolitik yang terpisah. Jalur pertama berperan dalam metabolisme oksidatif melalui siklus Krebs. Jalur kedua dihubungkan dengan aktivitas pompa Na+K+ATPase (Gbr 2). Tentu saja, ATP yang diproduksi melalui jalur ini digunakan sebagai bahan bakar pompa ini.
Banyak penelitian yang telah menunjukkan bahwa epinefrin, melalui stimulasi adrenoreseptor β, meningkatkan produksi cAMP yang memicu stimulasi glikogenolisis dan glikolisis (produksi ATP) seperti juga aktivasi pompa Na+K+ATPase, yang pada gilirannya akan menggunakan ATP ini, dan karenanya memroduksi ADP. ADP yang diproduksi ini, melaui stimulasi PFK akan mereaktivasi glikolisis dan karenanya menimbulkan lebih banyak piruvat dan, setelah itu, laktat. Jaringan otot, yang mewakili kurang lebih 40% total massa sel tubuh terutama sekali terlibat dalam mekanisme ini, belum lagi bahwa lebih dari 99% reseptor adrenergik otot adalah reseptor β2.
Dalam usaha untuk menguji hipotesis ini, kami menggunakan mikrodialisis otot pada pasien syok septik hiperlaktasemia yang menjalani terapi katekolamin. Teknik ini terdiri dari menanamkan ke otot quadrisep kateter yang sangat halus yang dialiri dengan cairan yang sama dengan media ekstraseluler tetapi bebas laktat. Kateter terdiri atas sebuah membran yang serupa dengan membran dialisis, karenanya memungkinkan perolehan kembali, mengikuti priode keseimbangan, cairan yang komposisinya seimbang dengan cairan interstisial. Ketika cairan dialirkan dengan sangat pelan (0,3 μl/menit), komposisi cairan yang dikumpulkan sama dengan komposisi cairan interstisial. Lebih lanjut lagi, sangat mungkin untuk menambahkan bahan biologis aktif ke cairan yang efeknya akan sangat terbatas pada sel-sel yang mengelilingi kateter. Akhirnya, dengan mengukur konsentrasi darah arteri dari senyawa-senyawa yang diinginkan, seseorang dapat menentukan gradien interstisial otot-arteri yang mana, jika positif, mengindikasikan produksi otot.
Hipotesis kerja kami menetapkan bahwa epinefrin, yang disekresi dalam respon terhadap kondisi syok, merangsang produksi laktat otot dengan mengaktifkan pompa Na+K+ATPase. Kami, kemudian, mengenalkan dua kateter mikrodialisis; yang pertama dialirkan dengan Ringer bebas laktat dan yang kedua dialirkan dengan cairan yang sama yang dikombinasikan dengan ouabain, penghambat selektif pompa Na+K+ATPase. Temuan kunci yang mengungkapkan bahwa laktat pada otot lebih besar daripada laktat pada arteri dan dengan begitu mengindikasikan produksi otot (Gambar 3) dan bahwa produksi ini dihambat secara total oleh ouabain melalui mekanisme yang tergantung pada Na+K+ATPase, tetapi tidak tergantung pada hipoksia jaringan.
Signifikan. Laktat otot, diproduksi dibawah pengaruh epinefrin dan dilepaskan ke dalam aliran darah akan dipakai oleh hati untuk memroduksi glukosa melalui neoglukogenesis (Siklus Cori) (Gbr. 4) atau oleh sel lain untuk kepentingan oksidasi. Neoglukogenesis berhubungan dengan efisiensi energi yang lebih rendah karena 2 ATP diproduksi tiap molekul glukosa untuk menghasilkan laktat, sementara 6 ATP dipakai untuk setiap molekul glukosa yang dihasilkan dari laktat. Meskipun begitu proses ini memungkinkan hati menggunakan ATP yang dihasilkan dari oksidasi β asam lemak untuk menghasilkan glukosa. Karena, asam lemak yang menyuplai sejumlah besar energi yang tersedia, sekalipun hanya dalam proses yang lambat, dipakai untuk memproduksi cadangan glukosa yang terbatas. Mekanisme ini menggarasbawahi peranan penting laktat selama metabolisme energi aerob. Teori ‘lactate shuttle’ menyatakan bahwa produksi aerob laktat menggambarkan suatu mekanisme yang penting dimana berbagai jaringan menggunakan sumber karbon yang umum untuk oksidasi dan proses-proses biokimia lain seperti neoglukogenesis. Oleh karena itu, hiperlaktasemia pada keadaan syok mendasari mekanisme proteksi dengan lebih mengutamakan oksidasi laktat daripada glukosa pada jaringan dimana oksigen tersedia, dengan demikian melindungi glukosa pada jaringan yang kandungan oksigennya sedikit. Jadi, suatu peningkatan rasio laktat/piruvat merupakan satu indikator akumulasi sitoplasmik dari ekivalen reduksi (NADH) dimana NADH dapat dipakai untuk menghasilkan ATP (ADP + NADH + H+ ATP + NAD). Untuk selanjutnya, kombinasi laktat/piruvat dapat dipertimbangkan sebagai suatu substrat energetik yang adaptif, yang dapat dipindahkan dari sel ke sel atau dari organ ke organ.
Hipotesis ini banyak didukung oleh beberapa penelitian eksperimental yang menggambarkan, sebagai contoh, bahwa otak atau jantung dapat menggunakan laktat sebagai sumber energi yang lebih disukai pada kondisi stres tertentu. Penelitian ini juga menggambarkan bahwa kekurangan laktat pada miokardium menghasilkan syok hemoragik dengan gangguan fungsi miokard.
Etiologi lain Hiperlaktatemia Non-hipoksia
Penurunan klirens laktat: Levraut dkk telah menggambarkan dengan baik melalui penggunaan laktat berlabel bahwa hiperlaktatemia persisten pada pasien syok septik dengan hemodinamik yang stabil berhubungan dengan penurunan klirens laktat dan bukannya karena suatu peningkatan produksi laktat.
Disfungsi piruvat dehidrogenase: PDH mengubah piruvat menjadi asetil KoA yang memungkinkan piruvat memasuki mitokondria. Aktivitas PDH ditemukan lebih rendah pada otot pasien sepsis dan dikembalikan oleh dikloroasetat. Dikloroasetat menurunkan laktatemia pada pasien sepsis. Oleh karena itu mungkin ada suatu derajat disfungsi atau kejenuhan aktivitas PDH pada keadaan sepsis, meskipun fenomena ini tetap bukan yang utama.
Degradasi protein: Katabolisme protein menghasilkan pelepasan asam amino yang diubah menjadi piruvat dan kemudian menjadi laktat.
Glikolisis yang Dipercepat merupakan suatu Mekanisme Universal pada Keadaan Syok
Reaksi awal yang menyebabkan keadaan syok atau perkembangan ke arah syok, tanpa melihat penyebabnya, adalah sekresi katekolamin. Oleh karena itu tampaknya masuk akal bahwa setidaknya ada sebagian hiperlaktatemia yang diamati pada keadaan curah jantung yang rendah, seperti yang diamati pada hipovolemia, syok hemoragik atau kardiogenik, mungkin merupakan mekanisme yang tergantung pada pompa Na+K+ATPase. McCarter dkk menggambarkan pada model tikus yang syok hemograik bahwa laktat otot diproduksi dibawah pengaruh stimulasi epinefrin yang memicu pompa Na+K+ATPase. Dengan menggunakan mikrodialisis otot, kami telah menggambarkan bahwa penghambat beta non-selektif, ouabain seperti juga penghambat β2 selektif, mungkin menurunkan produksi laktat otot pada syok hemoragik, meskipun tidak menurunkan sepenuhnya (data tidak dipublikasikan); kesimpulan penelitian ini adalah bahwa hiperlaktatemia adalah bagian besar setelah stimulasi reseptor β2 otot, termasuk keadaan syok dengan output yang rendah.
Laktat dan asidosis metabolik
Laktat asidosis secara umum didefenisikan sebagai hasil gabungan dari asam laktat (laktasemia > 5 mmol/L) dan asidosis metabolik (pH < 7,25). Biasanya, diperkirakan bahwa selama hipoksia jaringan, asidosis dipicu oleh hidrolisis ATP, yang ion H+ yang dihasilkan terakumulasi dalam sitoplasma. Di lain pihak, tanpa adanya hipoksia, hidrolisis ATP juga menyebabkan pelepasan ion-ion H+ yang akan didaur ulang lagi selama metabolisme glukosa, dengan demikian menjelaskan tidak adanya asidosis.
Konsep ini diragukan oleh Stewart, yang menggambarkan bahwa keseimbangan asam-basa tergantung pada PCO2, adanya asam-asam lemah (fosfat dan protein) dan gap ion yang kuat [strong ion gap, SIG] yang didefinisikan sebagai (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (C1- + laktat). Laktat, seperti halnya klorida dan sitrat, menurunkan gap antara ion positif dan ion negative. Penurunan pada [SIG] ini mengubah disosiasi air plasma. Air, yang secara normal terdisosiasi sebagian menjadi ion H+ dan OH-, menjadi lebih mudah terdisosiasi, menghasilkan lebih banyak ion H+ yang diukur dengan penurunan pH. Sementara hal tersebut membuktikan bahwa laktat merupakan komponen penting [SIG] dengan meningkatkan konsentrasi ion H+, hal ini bukanlah satu-satunya yang bertanggung jawab dalam perubahan pH. Hal ini menjelaskan mengapa sejumlah keadaan hiperlaktasemia tidak diikuti dengan asidosis atau memperlihatkan sedikit asidosis relatif terhadap konsentrasi laktat yang sesungguhnya.
Nilai Prognostik Laktat
Tanpa melihat mekanisme produksi, hiperlaktasemia dan khususnya hiperlaktasemia persisten, tetap merupakan faktor prognostik utama dalam penyakit dengan etiologi bermacam-macam seperti politrauma atau syok, apakah itu sepsis, hemoragik atau kardiogenik. Peningkatan laktat persisten dapat diakibatkan oleh produksi yang berlebihan sehubungan dengan mekanisme inisiasi yang menetap tetapi juga menurunnya klirens laktat terutama akibat disfungsi hepar.
Tindakan Utama ketika Menghadapi Hiperlaktatemia
Laktat harus dinilai dalam semua keadaan yang mempengaruhi pembentukannya khususnya dalam diagnosis dan follow-up keadaan syok, termasuk semua kasus sepsis berat. Rivers dkk menggambarkan bahwa sebagian besar pasien dengan sepsis yang berat tanpa hipotensi menunjukkan hiperlaktatemia dan saturasi oksigen vena sentral yang rendah (ScvO2), dan bahwa hiperlaktatemia ini dapat dikoreksi selama penanganan berikutnya.
Penanganan awal harusnya didasarkan atas perkiraan mekanisme pembentukan tetapi kebanyakan dalam observasi kelainan fisiopatologi, mereka dihubungkan dengan parameter objektif yang didukung oleh keadaan: curah jantung, tekanan darah, ekokardiografi, saturasi oksigen vena (SvO2), tekanan abdomen. Laktat dapat digunakan untuk memantau efisiensi terapi awal, sejauh faktor-faktor lain juga diperhitungkan, seperti katekolamin khususnya epinefrin dan fungsi hepar. Pertimbangan utama pada ahli perawatan kritis ketika menghadapai hiperlaktasemia bahkan keadaan yang lebih berat, bila diikuti dengan asidosis metabolik, adalah disfungsi kardiovaskuler, tanpa memandang penyebabnya. Sekali diagnosis ini ditegakkan, dijamin dengan pengobatan yang ditujukan pada peningkatan pemberian oksigen, diagnosis etiologi tergantung pada pengetahuan berbagai faktor etiologi yang terlibat (Tabel 1). Sekarang ini, belum ada pengobatan khusus yang tersedia, lagipula, beberapa komponen patofisiologi yang disebutkan diatas sesungguhnya menyatakan bahwa hiperlaktatemia bahkan dapat menguntungkan.
Kesimpulan
Pengukuran laktat plasma tetap merupakan komponen utama untuk diagnosis dan terapi yang baik dalam perawatan kritis. Konsep laktat sebagai hasil metabolisme (bad laktat) telah dikembangkan menjadi laktat yang dipakai sebagai sumber energi (good laktat). Pada kebanyakan situasi klinik yang kritis, keadaan perawatan kritis hiperlaktatemia harus dipersepsikan sebagai respon adaptasi terhadap suatu keadaan agresif dan bukan sebagai penanda hipoksia jaringan. Meskipun, dengan mengabaikan mekanisme pembentukannya, hiperlaktasemia tetap merupakan penanda prognostik yang paling baik.
Biasanya, hiperlaktasemia pada pasien kritis dan terutama mereka yang dalam kondisi syok ditafsirkan sebagai penanda metabolisme anaerob sekunder dalam kaitannya dengan ketidakcukupan suplai oksigen yang menyebabkan stres seluler. Banyak pendapat yang telah dikemukakan yang melawan pandangan ini. Karena metabolisme laktat telah dijelaskan secara luas dalam pelajaran biokimia klasik, bab ini akan fokus hanya pada aspek yang berhubungan dengan pasien kritis. Perbedaan antara laktat asidosis, metabolik asidosis dengan hiperlaktasemia dan hiperlaktasemia juga akan dijelaskan.
Metabolisme Laktat
Konsentrasi laktat dalam darah arteri tergantung pada keseimbangan antara produksi dan konsumsi laktat. Secara umum, nilainya kurang dari 2 mmol/l, meskipun produksi laktat harian adalah 1500 mmol/l. Dalam kondisi fisiologis, laktat diproduksi oleh otot (25%), kulit (25%), otak (20%), usus (10%) dan sel darah merah (20%) yang tidak memiliki mitokondria. Laktat terutama dimetabolisme di hati dan ginjal.
Laktat diproduksi di sitoplasma menurut persamaan reaksi berikut (Gbr. 1):
Piruvat + NADH + H+ laktat + NAD+
Reaksi ini lebih menuju ke arah produksi laktat dengan menghasilkan rasio laktat/piruvat 10 kali lipat. Oleh karena itu laktat meningkat ketika produksi piruvat melebihi penggunaannya oleh mitokondria. Piruvat utamanya diproduksi oleh glikolisis; karenanya setiap peningkatan dalam glikolisis, tanpa melihat asalnya, dapat meningkatkan laktasemia. Piruvat utamanya dimetabolisme oleh jalur oksidasi aerobik mitokondria melalui siklus Krebs.
Piruvat + koensim A + NAD asetil KoA + NADH + H+ +CO2
Reaksi ini pada akhirnya menghasilkan sejumlah besar ATP (36).
Laktat yang terbentuk dapat diubah menjadi oksaloasetat atau alanin melalui jalur piruvat atau dapat digunakan secara langsung oleh hepatosit periportal (60%) untuk menghasilkan glikogen dan glukosa (neoglikogenesis dan neoglukogenesis) (siklus Cori). Ginjal juga berperan dalam metabolisme (30%) laktat dimana korteks bertindak sebagai ‘metabolizer’ oleh neoglukogenesis dan medulla sebagai produsen laktat. Ambang batas ekskresi ginjal adalah 5–6 mmol/l yang berarti bahwa, secara fisiologis, laktat tidak diekskresikan melalui urin.
Karenanya, laktasemia menggambarkan keseimbangan antara produksi dan penggunaan laktat. Konsekuensinya, untuk mekanisme etiologis yang sama yang meningkatkan produksi laktat, seseorang dapat mengamati baik hiperlaktasemia (jika metabolisme menurun) atau normolaktasemia. Pengertian akan konsep ini sangat penting, terutama untuk mencegah pengobatan yang hanya berdasarkan nilai numerik laktat.
Pembentukan Laktat dalam Keadaan Hipoksia Jaringan
Menurut definisi, hipoksia menghambat fosforilasi oksidatif mitokondria, dengan demikian menghambat sintesis ATP dan reoksidasi NADH. Hal ini menyebabkan penurunan rasio ATP/ADP dan peningkatan rasio NADH/NAD. Penurunan dalam rasio ATP/ADP menginduksi baik akumulasi piruvat yang tidak dapat digunakan dengan jalan stimulasi fosfofruktokinase (phosphofructokinase, PFK) dan penurunan penggunaan piruvat dengan menghambat piruvat karboksilase, yang mengubah piruvat menjadi oksaloasetat. Peningkatan rasio NADH/NAD juga meningkatkan piruvat dengan menghambat piruvat dehidrogenase (PDH) dan karenanya konversinya menjadi asetil koensim A.
Konsekuensinya, peningkatan produksi laktat dalam kondisi anaerobik merupakan hasil dari akumulasi piruvat, yang dikonversi menjadi laktat dari perubahan potensial redoks. Konversi ini memungkinkan regenerasi beberapa NAD+, memungkinkan produksi ATP dengan glikolisis anaerobik, meskipun dari sudut pandang energi jelas sangat tidak efisien (2 ATP dibanding 36). Sangat penting untuk mempertimbangkan bahwa modifikasi potensial redoks yang diinduksi oleh peningkatan rasio NADH/NAD mengaktivasi transformasi piruvat menjadi laktat dan konsekuensinya meningkatkan rasio laktat/piruvat.
Secara keseluruhan, metabolisme energi anaerobik ditandai oleh hiperlaktasemia yang dihubungkan dengan peningkatan rasio laktat/piruvat, penggunaan glukosa yang lebih besar dan produksi energi yang lebih rendah.
Rasio Laktat/Piruvat
Interkonversi laktat/piruvat dapat digambarkan oleh persamaan berikut:
Piruvat + NADH + H+ laktat + NAD
dan, pada keseimbangan,
Laktat/piruvat = K ∙ NADH/NAD ∙ H+
dimana K adalah konstanta disosiasi.
Oleh karena itu, peningkatan rasio NADH/NAD atau penurunan pH sitosol memicu peningkatan rasio laktat/piruvat. Rasio ini digunakan untuk membedakan hipoksia yang berhubungan dengan hiperlaktasemia dari hiperlaktasemia yang berasal dari peningkatan aliran glikolitik tanpa stres hipoksik.
Bagaimanapun, persamaan di atas menggambarkan dengan jelas bahwa rasio NADH/NAD dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor lain selain kemampuan transfer elektron ke oksigen. Lebih jauh lagi, supaya rasio laktat/piruvat plasma menggambarkan dengan jelas potensial redoks, seseorang harus menggambarkan bahwa rasio ini identik baik untuk rasio sitosolik maupun mitokondrial dan kecepatan pengeluaran piruvat dan laktat dari sel juga identik. Terakhir, penggunaan uji piruvat adalah tidak menentu karena piruvat didegradasi dengan cepat dan karenanya dapat secara palsu meningkatkan level laktat/piruvat.
Meskipun begitu kami telah menunjukkan bahwa rasio ini sangat tinggi (40+6) pada pasien syok kardiogenik dengan curah jantung yang rendah dibandingkan dengan kontrol (8+2), pasien ini mewakili model klinis dari hipoksia jaringan (kita akan lihat kemudian bahwa dugaan ini pada kenyataannya dapat dibantah). Kami juga menemukan peningkatan definitif rasio ini pada pasien syok sepsis refrakter yang ditandai dengan peningkatan dosis katekolamin, tekanan darah yang rendah, metabolik asidosis dan kondisi normokinetik. Di sisi lain, pada pasien syok sepsis yang stabil, rasio ini meningkat tipis (14+1) atau normal ketika pH dikoreksi. Menariknya, untuk konsentrasi lakatat yang sama, pasien sepsis, dengan pengecualian pasien syok sepsis refrakter, mempunyai level piruvat yang lebih tinggi, yang menyiratkan mekanisme selain hipoksia. Pada akhirnya, nilai prognostik rasio laktat/piruvat tidak lebih baik dari laktat dan gagal menyediakan informasi tambahan.
Klasifikasi Hiperlaktasemia
Untuk kepentingan pengajaran, klasifikasi Cohen dan Woods tetap merupakan pegangan (Tabel 1). Klasifikasi ini membedakan hiperlaktasemia yang dihubungkan dengan tanda-tanda hipoperfusi jaringan (tipe A) dengan hiperlaktasemia tanpa hipoperfusi jaringan (tipe B).
Tabel 1. Penyebab hiperlaktasemia menurut Cohen dan Woods.
Tipe A:
Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen ▐ Syok
▐ Hipoksemia berat, keracunan karbon monoksida
▐ Anemia berat, peningkatan kebutuhan oksigen berlebihan (kejang, hiperpirksia, menggigil, olah raga berlebihan)
Tipe B:
Perubahan metabolik ▐ Kanker (pembentukan tumor atau metastase hepar)
▐ Gagal fungsi hati
▐ Keracunan sianida
▐ Alkalosis
▐ Sepsis
▐ Beta-2 agonis
▐ Ketoasidosis
▐ Defisiensi vitamin: tiamin, biotin
▐ Intoksikasi etanol (peningkatan NADH hati dan penurunan konversi laktat menjadi piruvat)
▐ Metformin
▐ Kelainan metabolisme bawaan
Laktat dan Kondisi Syok
Biasanya, hiperlaktasemia pada syok dipertimbangkan sebagai efek sekunder dari hipoksia jaringan yang diakibatkan oleh penurunan perfusi jaringan. Dugaan ini sangat benar dalam kondisi klinis tertentu.
Kondisi dimana hiperlaktasemia merupakan gambaran hipoperfusi jaringan
Kondisi syok diakibatkan oleh curah jantung yang rendah secara teoritis seharusnya diikuti oleh hiperlaktasemia hipoksik. Syok kardiogenik, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, dihubungkan dengan hiperlaktasemia dengan rasio laktat/piruvat yang sangat tinggi. Dalam teori, syok hemoragik seharusnya juga memberikan gambaran serupa.
Masalah yang ditemukan dalam sepsis lebih kompleks; meskipun setidaknya ada dua kondisi yang biasanya diikuti dengan hiperlaktasemia yang dihubungkan dengan hipoksia. Kondisi pertama adalah syok sepsis dengan kegagalan jantung-sirkulasi yang resisten katekolamin, khususnya kondisi dimana curah jantung rendah. Kondisi kedua adalah syok sepsis pre-emptively yang diamati selebum ekspansi volumetrik sebagaimana digambarkan dalam penelitian oleh Rivers dkk dimana hiperlaktasemia dihubungkan dengan tanda-tanda penghantaran oksigen yang jelek. Kedua kondisi ini adalah bagaimanapun dekat dengan kondisi output yang rendah.
Kondisi dimana hiperlaktasemia menggambarkan penyesuaian metabolisme, seperti sepsis
Tentu saja, banyak pendapat yang membantah hipoksia jaringan sebagai penyebab utama hiperlaktasemia pasa syok sepsis. Secara teoritis, jika hiperlaktasemia syok sepsis dipicu oleh hipoksia jaringan yang diakibatkan oleh hipoperfusi, maka:
• pasien sepsis hiperlaktasemia seharusnya menunjukkan pengantaran oksigen yang kolaps, yang seharusnya terkoreksi dengan peningkatan transpor oksigen, dimana tidak terlihat pada kasus ini
• PO2 jaringan seharusnya rendah; bagaimanapun, dan berlawanan dengan syok kardiogenik, PO2 otot yang diukur pada pasien syok sepsis nyatanya meningkat
• kadar ATP seharusnya menurun. Padahal kadar ini ditemukan normal ketika diukur pada otot manusia, seperti juga pada model hewan
• dikloroasetat, sebuah aktivator PDH, seharusnya tidak menurunkan laktasemia pada pasien sepsis atau hewan karena ensim ini meningkatkan konversi piruvat menjadi asetil KoA yang digunakan dalam rantai respirasi. Bagaimanapun, sejumlah model hewan dan beberapa penelitian pada manusia menunjukkan bahwa dikloroasetat secara signifikan menurunkan laktasemia pada kondisi sepsis
• Akhirnya, telah didalilkan bahwa laktat dapat dihasilkan dari sumber regional. Sirkulasi splanknik merupakan target awal tetapi De Backer dkk menunjukkan bahwa daerah splanknik merupakan konsumen terbesar laktat dan bahwa produksi splanknik tidak umum dan pada kasus apapun tidak cukup untuk menjelaskan hiperlaktasemia sistemik. Paru-paru juga bisa memroduksi laktat, utamanya pada sindrom pernapasan paru akut (acute respiratory distress syndrome, ARDS), meskipun produksi ini kebanyakan dijelaskan dengan adanya infiltrasi sel-sel inflamasi dan bukannya oleh hipoksia.
Produksi laktat aerobik
Aerobik didefinisikan sebagai kondisi apapun yang melibatkan oksigen. Pembentukan laktat yang terjadi selama fase pertama glikolisis disebut anaerobik karena tidak membutuhkan oksigen. Kondisi sepsis yang dihubungkan dengan inflamasi memicu peningkatan produksi piruvat bersamaan dengan bertambahnya sintesis mRNA transporter glukosa-1 (glucose transporter, GLUT-1). Kondisi ini, yang disebut glikolisis aerobik yang dipercepat, timbul ketika kecepatan metabolisme karbohidrat melebihi kapasitas oksidatif mitokondria. Piruvat diproduksi oleh peningkatan aliran masuk glukosa tetapi juga melalui katabolisme protein otot, yang melepaskan asam-asam amino yang kemudian diubah menjadi piruvat dan, sesudah itu, laktat. Lebih dari itu, disfungsi PDH telah dijelaskan pada sepsis dan dengan begitu berperan dalam akumulasi piruvat.
Pembagian kompartemen Glikolisis, Epinefrin, Otot dan Pompa Na+K+ATPase. Aliran glikolitik sitosolik secara fungsional dibagi menjadi dua kompartemen yang berbeda. Ada dua jalur glikolitik yang berbeda yang menggunakan kolam ensim glikolitik yang terpisah. Jalur pertama berperan dalam metabolisme oksidatif melalui siklus Krebs. Jalur kedua dihubungkan dengan aktivitas pompa Na+K+ATPase (Gbr 2). Tentu saja, ATP yang diproduksi melalui jalur ini digunakan sebagai bahan bakar pompa ini.
Banyak penelitian yang telah menunjukkan bahwa epinefrin, melalui stimulasi adrenoreseptor β, meningkatkan produksi cAMP yang memicu stimulasi glikogenolisis dan glikolisis (produksi ATP) seperti juga aktivasi pompa Na+K+ATPase, yang pada gilirannya akan menggunakan ATP ini, dan karenanya memroduksi ADP. ADP yang diproduksi ini, melaui stimulasi PFK akan mereaktivasi glikolisis dan karenanya menimbulkan lebih banyak piruvat dan, setelah itu, laktat. Jaringan otot, yang mewakili kurang lebih 40% total massa sel tubuh terutama sekali terlibat dalam mekanisme ini, belum lagi bahwa lebih dari 99% reseptor adrenergik otot adalah reseptor β2.
Dalam usaha untuk menguji hipotesis ini, kami menggunakan mikrodialisis otot pada pasien syok septik hiperlaktasemia yang menjalani terapi katekolamin. Teknik ini terdiri dari menanamkan ke otot quadrisep kateter yang sangat halus yang dialiri dengan cairan yang sama dengan media ekstraseluler tetapi bebas laktat. Kateter terdiri atas sebuah membran yang serupa dengan membran dialisis, karenanya memungkinkan perolehan kembali, mengikuti priode keseimbangan, cairan yang komposisinya seimbang dengan cairan interstisial. Ketika cairan dialirkan dengan sangat pelan (0,3 μl/menit), komposisi cairan yang dikumpulkan sama dengan komposisi cairan interstisial. Lebih lanjut lagi, sangat mungkin untuk menambahkan bahan biologis aktif ke cairan yang efeknya akan sangat terbatas pada sel-sel yang mengelilingi kateter. Akhirnya, dengan mengukur konsentrasi darah arteri dari senyawa-senyawa yang diinginkan, seseorang dapat menentukan gradien interstisial otot-arteri yang mana, jika positif, mengindikasikan produksi otot.
Hipotesis kerja kami menetapkan bahwa epinefrin, yang disekresi dalam respon terhadap kondisi syok, merangsang produksi laktat otot dengan mengaktifkan pompa Na+K+ATPase. Kami, kemudian, mengenalkan dua kateter mikrodialisis; yang pertama dialirkan dengan Ringer bebas laktat dan yang kedua dialirkan dengan cairan yang sama yang dikombinasikan dengan ouabain, penghambat selektif pompa Na+K+ATPase. Temuan kunci yang mengungkapkan bahwa laktat pada otot lebih besar daripada laktat pada arteri dan dengan begitu mengindikasikan produksi otot (Gambar 3) dan bahwa produksi ini dihambat secara total oleh ouabain melalui mekanisme yang tergantung pada Na+K+ATPase, tetapi tidak tergantung pada hipoksia jaringan.
Signifikan. Laktat otot, diproduksi dibawah pengaruh epinefrin dan dilepaskan ke dalam aliran darah akan dipakai oleh hati untuk memroduksi glukosa melalui neoglukogenesis (Siklus Cori) (Gbr. 4) atau oleh sel lain untuk kepentingan oksidasi. Neoglukogenesis berhubungan dengan efisiensi energi yang lebih rendah karena 2 ATP diproduksi tiap molekul glukosa untuk menghasilkan laktat, sementara 6 ATP dipakai untuk setiap molekul glukosa yang dihasilkan dari laktat. Meskipun begitu proses ini memungkinkan hati menggunakan ATP yang dihasilkan dari oksidasi β asam lemak untuk menghasilkan glukosa. Karena, asam lemak yang menyuplai sejumlah besar energi yang tersedia, sekalipun hanya dalam proses yang lambat, dipakai untuk memproduksi cadangan glukosa yang terbatas. Mekanisme ini menggarasbawahi peranan penting laktat selama metabolisme energi aerob. Teori ‘lactate shuttle’ menyatakan bahwa produksi aerob laktat menggambarkan suatu mekanisme yang penting dimana berbagai jaringan menggunakan sumber karbon yang umum untuk oksidasi dan proses-proses biokimia lain seperti neoglukogenesis. Oleh karena itu, hiperlaktasemia pada keadaan syok mendasari mekanisme proteksi dengan lebih mengutamakan oksidasi laktat daripada glukosa pada jaringan dimana oksigen tersedia, dengan demikian melindungi glukosa pada jaringan yang kandungan oksigennya sedikit. Jadi, suatu peningkatan rasio laktat/piruvat merupakan satu indikator akumulasi sitoplasmik dari ekivalen reduksi (NADH) dimana NADH dapat dipakai untuk menghasilkan ATP (ADP + NADH + H+ ATP + NAD). Untuk selanjutnya, kombinasi laktat/piruvat dapat dipertimbangkan sebagai suatu substrat energetik yang adaptif, yang dapat dipindahkan dari sel ke sel atau dari organ ke organ.
Hipotesis ini banyak didukung oleh beberapa penelitian eksperimental yang menggambarkan, sebagai contoh, bahwa otak atau jantung dapat menggunakan laktat sebagai sumber energi yang lebih disukai pada kondisi stres tertentu. Penelitian ini juga menggambarkan bahwa kekurangan laktat pada miokardium menghasilkan syok hemoragik dengan gangguan fungsi miokard.
Etiologi lain Hiperlaktatemia Non-hipoksia
Penurunan klirens laktat: Levraut dkk telah menggambarkan dengan baik melalui penggunaan laktat berlabel bahwa hiperlaktatemia persisten pada pasien syok septik dengan hemodinamik yang stabil berhubungan dengan penurunan klirens laktat dan bukannya karena suatu peningkatan produksi laktat.
Disfungsi piruvat dehidrogenase: PDH mengubah piruvat menjadi asetil KoA yang memungkinkan piruvat memasuki mitokondria. Aktivitas PDH ditemukan lebih rendah pada otot pasien sepsis dan dikembalikan oleh dikloroasetat. Dikloroasetat menurunkan laktatemia pada pasien sepsis. Oleh karena itu mungkin ada suatu derajat disfungsi atau kejenuhan aktivitas PDH pada keadaan sepsis, meskipun fenomena ini tetap bukan yang utama.
Degradasi protein: Katabolisme protein menghasilkan pelepasan asam amino yang diubah menjadi piruvat dan kemudian menjadi laktat.
Glikolisis yang Dipercepat merupakan suatu Mekanisme Universal pada Keadaan Syok
Reaksi awal yang menyebabkan keadaan syok atau perkembangan ke arah syok, tanpa melihat penyebabnya, adalah sekresi katekolamin. Oleh karena itu tampaknya masuk akal bahwa setidaknya ada sebagian hiperlaktatemia yang diamati pada keadaan curah jantung yang rendah, seperti yang diamati pada hipovolemia, syok hemoragik atau kardiogenik, mungkin merupakan mekanisme yang tergantung pada pompa Na+K+ATPase. McCarter dkk menggambarkan pada model tikus yang syok hemograik bahwa laktat otot diproduksi dibawah pengaruh stimulasi epinefrin yang memicu pompa Na+K+ATPase. Dengan menggunakan mikrodialisis otot, kami telah menggambarkan bahwa penghambat beta non-selektif, ouabain seperti juga penghambat β2 selektif, mungkin menurunkan produksi laktat otot pada syok hemoragik, meskipun tidak menurunkan sepenuhnya (data tidak dipublikasikan); kesimpulan penelitian ini adalah bahwa hiperlaktatemia adalah bagian besar setelah stimulasi reseptor β2 otot, termasuk keadaan syok dengan output yang rendah.
Laktat dan asidosis metabolik
Laktat asidosis secara umum didefenisikan sebagai hasil gabungan dari asam laktat (laktasemia > 5 mmol/L) dan asidosis metabolik (pH < 7,25). Biasanya, diperkirakan bahwa selama hipoksia jaringan, asidosis dipicu oleh hidrolisis ATP, yang ion H+ yang dihasilkan terakumulasi dalam sitoplasma. Di lain pihak, tanpa adanya hipoksia, hidrolisis ATP juga menyebabkan pelepasan ion-ion H+ yang akan didaur ulang lagi selama metabolisme glukosa, dengan demikian menjelaskan tidak adanya asidosis.
Konsep ini diragukan oleh Stewart, yang menggambarkan bahwa keseimbangan asam-basa tergantung pada PCO2, adanya asam-asam lemah (fosfat dan protein) dan gap ion yang kuat [strong ion gap, SIG] yang didefinisikan sebagai (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (C1- + laktat). Laktat, seperti halnya klorida dan sitrat, menurunkan gap antara ion positif dan ion negative. Penurunan pada [SIG] ini mengubah disosiasi air plasma. Air, yang secara normal terdisosiasi sebagian menjadi ion H+ dan OH-, menjadi lebih mudah terdisosiasi, menghasilkan lebih banyak ion H+ yang diukur dengan penurunan pH. Sementara hal tersebut membuktikan bahwa laktat merupakan komponen penting [SIG] dengan meningkatkan konsentrasi ion H+, hal ini bukanlah satu-satunya yang bertanggung jawab dalam perubahan pH. Hal ini menjelaskan mengapa sejumlah keadaan hiperlaktasemia tidak diikuti dengan asidosis atau memperlihatkan sedikit asidosis relatif terhadap konsentrasi laktat yang sesungguhnya.
Nilai Prognostik Laktat
Tanpa melihat mekanisme produksi, hiperlaktasemia dan khususnya hiperlaktasemia persisten, tetap merupakan faktor prognostik utama dalam penyakit dengan etiologi bermacam-macam seperti politrauma atau syok, apakah itu sepsis, hemoragik atau kardiogenik. Peningkatan laktat persisten dapat diakibatkan oleh produksi yang berlebihan sehubungan dengan mekanisme inisiasi yang menetap tetapi juga menurunnya klirens laktat terutama akibat disfungsi hepar.
Tindakan Utama ketika Menghadapi Hiperlaktatemia
Laktat harus dinilai dalam semua keadaan yang mempengaruhi pembentukannya khususnya dalam diagnosis dan follow-up keadaan syok, termasuk semua kasus sepsis berat. Rivers dkk menggambarkan bahwa sebagian besar pasien dengan sepsis yang berat tanpa hipotensi menunjukkan hiperlaktatemia dan saturasi oksigen vena sentral yang rendah (ScvO2), dan bahwa hiperlaktatemia ini dapat dikoreksi selama penanganan berikutnya.
Penanganan awal harusnya didasarkan atas perkiraan mekanisme pembentukan tetapi kebanyakan dalam observasi kelainan fisiopatologi, mereka dihubungkan dengan parameter objektif yang didukung oleh keadaan: curah jantung, tekanan darah, ekokardiografi, saturasi oksigen vena (SvO2), tekanan abdomen. Laktat dapat digunakan untuk memantau efisiensi terapi awal, sejauh faktor-faktor lain juga diperhitungkan, seperti katekolamin khususnya epinefrin dan fungsi hepar. Pertimbangan utama pada ahli perawatan kritis ketika menghadapai hiperlaktasemia bahkan keadaan yang lebih berat, bila diikuti dengan asidosis metabolik, adalah disfungsi kardiovaskuler, tanpa memandang penyebabnya. Sekali diagnosis ini ditegakkan, dijamin dengan pengobatan yang ditujukan pada peningkatan pemberian oksigen, diagnosis etiologi tergantung pada pengetahuan berbagai faktor etiologi yang terlibat (Tabel 1). Sekarang ini, belum ada pengobatan khusus yang tersedia, lagipula, beberapa komponen patofisiologi yang disebutkan diatas sesungguhnya menyatakan bahwa hiperlaktatemia bahkan dapat menguntungkan.
Kesimpulan
Pengukuran laktat plasma tetap merupakan komponen utama untuk diagnosis dan terapi yang baik dalam perawatan kritis. Konsep laktat sebagai hasil metabolisme (bad laktat) telah dikembangkan menjadi laktat yang dipakai sebagai sumber energi (good laktat). Pada kebanyakan situasi klinik yang kritis, keadaan perawatan kritis hiperlaktatemia harus dipersepsikan sebagai respon adaptasi terhadap suatu keadaan agresif dan bukan sebagai penanda hipoksia jaringan. Meskipun, dengan mengabaikan mekanisme pembentukannya, hiperlaktasemia tetap merupakan penanda prognostik yang paling baik.
..
