rss
twitter
    Find out what I'm doing,...

INTUBASI FIBEROPTIK

PENDAHULUAN
Teknologi fiberoptik fleksibel memungkinkan dilakukan inspeksi dan intubasi trakea, dan oleh karena pengenalan endoskopi dapat ditolerir dengan baik oleh pasien, sehingga jalan napas trakeal dapat dipasang sebelum induksi anestesi umum. Endoskopi yang mudah memerlukan :

1. rongga udara
2. sekresi minimal
3. persiapan pasien yang baik
4. pengalaman dan pengenalan terhadap anatomi jalan napas.
5. waktu

endoskopi mungkin penggunaannya terbatas pada beberapa keadaan kesulitan jalan napas, khususnya selama keadaan darurat dimana terjadi pembengkakan, pemindahan dan deformitas jaringan, perdarahan dan sekresi. Sering berhasil sebagai prosedur elektif pada kondisi dimana akses jalan napas dikurangi oleh kurangnya ekstensi kranio servikal atau pembukaan mulut.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMERLUKAN INTUBASI FIBEROPTIK FLEKSIBEL.
Adalah mudah mengenali pasien yang sangat jelas membutuhkan intubasi fiberoptik. Pengenalan terhadap pasien yang kurang jelas merupakan suatu seni dibanding ilmu pengetahuan.

ARTRITIS RHEUMATOID
Pasien yang menderita penyakit reumatoid servikal sering kali sulit dilaringoskopi direk. Keterlibatan glottis adalah hal yang sering (pasien sering bersuara parau dan stridor) intubasi fiberoptik telah menunjukkan kemampuan mengurangi insiden stridor post operatif pada pasien pasien ini.

Tulang belakang servikal yang tidak stabil.
Keuntungan intubasi fiberoptik dibanding laringoskopi direk menyangkut keamanan neurologis tidak terbukti. Tidak ada laporan meyakinkan mengenai cedera medulla spinalis servikal adalah akibat laringsokopi direk. Namun, kurangnya bukti yang diumumkan mengenai cedera medulla spinalis yang diinduksi laringoskopi tidak dapat dianggap sebagai bukti bahwa prosedur ini tanpa bahaya. Laringoskopi direk yang sulit adalah berbahaya pada pasien normal, dan kelainan servikal mesti bertempur melawan segala usaha pada laringoskopi direk yang melibatkan tenaga minimal.
Banyak tulang belakang servikal yang “tidak stabil” pada saat dilakukan anestesi dibuat kaku dengan pemakaian alat fiksasi, seperti frame separuh badan. Pada keadaan ini , intubasi fiberoptik merupakan pilihan terbaik.

TUNTUNAN INTUBASI FIBEROPTIK
Intubasi fiberoptik yang berhasil tergantung pada :
• Orientasi
• Penglihatan
• Ventilasi
• Penekanan (Refleks)
• Sedasi
• Posisi
• Rotasi (pipa trakea)

ORIENTASI
Penyebab kesulitan tersering adalah ahli endoskopi kehilangan arah. Jika sebuah sistem televisi digunakan maka penting untuk membuat tampilan layarnya sesuai dengan pandangan mata. Akan sangat membantu jika mengetahui mana yang bagian atas, bawah, dan samping dari jalan napas yang didapatkan saat endoskopi maju, dimana identifikasi anatomi (khususnya kelainan anatomi)sangat diperlukan. Hilangnya orientasi paling sering akibat kegagalan mengidentifikasi palatum keras (pendekatan nasal) atau lidah (pendekatan oral). Dengan pendekatan nasal, sangatlah berguna mengidentifikasi palatum keras sebelum memasuki lubang hidung. Penting untuk memeriksa kedua lubang hidung dan memilih yang lebih paten. Sekali palatum diidentifikasi, maka mudah untuk mengikutinya dibawah palatum lunak (tergantung posisi ahli endoskopi), masuki orofaring dan kenali struktur glottis. Dengan pendekatan oral, laringoskopi fiberoptik ditahan pada posisi tengah dengan lidah pada atas atau dasar dari lapangan penglihatan.

PENGLIHATAN
Penglihatan yang adekut tergantung pada ruang udara dan sekresi yang minimal. Tambahan ruang udara dan minimalisasi sekresi merupakan hal yang harus dicapai. Pasien sadar mempunyai jalan napas yang paling paten. Jalan napas buatan seperti ovassapian atau COPA sangat berguna, sedang LMA hampir selalu menyajikan penglihatan yang memuaskan. Pemberian agen pengering tidak selalu diperlukan, tetapi penting jika anestesi topikal akan dipakai. Sekret dapat “ditiup” dengan insuflasi oksigen melalui pipa pengisap, tetapi pernah dilaporkan adanya ruptur lambung. Pada pasien sadar yang diminta untuk bernapas dalam biasanya sangat membantu. LMA (atau ILMA) secara khusus berguna jika terdapat sekret yang berlebihan, karena alat ini membantu mengisolasi glottis dari sekret. Saluran pengisap pada laringoskop direk tidak efektif; kateter pengisap normal jauh lebih baik.

VENTILASI
Kecemasan akan ventilasi pasien yang dibius akan mengganggu ahli endoskopi, kurangnya pengalaman terhadap endoskopi (baik asisten maupun operator) haruslah dianggap sebagai alasan untuk mempertimbangkan endoskopi sadar.

Ada dua pilihan :
1. apneu: ahli endoskopi berpengalaman akan mampu megintubasiu pasien apneu sama halnya dengan yang diperlukan pada laringoskop direk.
2. sistem ventilasi:. Peralatan buatan pada ventilasi pasien yang dianestesi meliputi masker wajah khusus, nasal airway, guedel airway yang dimodifikasi, dan COPA. LMA dan ILMA menyediakan solusi yang paling memuaskan terhadap masalah ventilasi selama endoskopi. Ventilasi paru paru pasien dapat berlanjut sementara endoskop diinsersi melalui puncak kateter bronkoskopik. Endoskopi dikeluarkan saat operator yakin telah masuk ke trakea. Kateter kemudian dikeluarkan dan endoskop di insersi ulang.
Kanula kriko tiroid dapat menjadi alat ventilasi, dan ditempatkan sebelum induksi anestesi. Sangat berguna jika penempatan intrakranial ditetapkan sebelum insuflasi dengan tekanan jalan napas tinggi.

PENEKANAN REFLEKS
Batuk, henti napas dan laringospasme adalah semua masalah yang sering pada endoskopi pasien yang teranestesi dengan transmisi neuromuskular yang normal. Blokade neuromuskular mengatasi masalah ini, tetapi kemampuan memventilasi paru-paru harus dipastikan sebelum agen diberikan. Penekanan refleks glottis dengan agen anestesi lokal lebih mudah dilakukan pada kasus-kasus elektif. Lidokain bekerja lebih baik (dan diabsorbsi lebih baik) jika mukosanya kering. Agen pengering seperti glycopyrrolate mesti diberikan, paling bagus 30 menit sebelum dimulai. Lidokain relatif bebas dari komplikasi racun saat dipakai pada nasofaring dan glottis tetapi cukup iritant. Stridor ringan sering terjadi dan pernah dilaporkan adanya obstruksi total jalan napas. Dosis sampai 10 mg/Kg masih dapat diterima, namun sering terlihat adanya hipotensi setelah dilakukan intubasi. Pemakaian jalur oral pada pasien sadar dihambat oleh refleks muntah yang timbul setelah perangsangan pangkal lidah. Blokade cabang lidah dari saraf glossofaringeal dapat mengurangi refleks ini. Namun insersi jarum sulit jika pasien tidak mampu membuka mulutnya secara adekuat seperti biasanya. Semprotan lidokain topikal 10 % pada lekukan paraglossus distal lebih dapat diterima dibanding blokade saraf dengan jarum. Penggunaan dental prop dianjurkan jika jalur oral dipakai pada pasien sadar.

Jalur nasal menghindarkan refleks muntah dan memberikan sudut ambilan yang lebih besar. Sebagai persiapan, jelly lidokain 2 %harus dimasukkan ke dalam kavum nasal, diikuti semprotan lidokain 10 % ke dalam orofaring. Dapat juga dipakai vasokonstriktor seperti Xylometazoline dan phenylephrine atau kokain 4%, selanjutnya endoskopi dapat langsung dimulai. Karena pelaluan endoskopi tidak menyakitkan. Anestesi lokal pada glottis dapat dicapai oleh lidokain yang sudah diberikan sebelumnya. Anestesi selanjutnya didapatkan dengan injeksi kriko tiroid atau injeksi lidokain melalui endoskop. Keuntungan injeksi kriko tiroid yakni ahli endoskopi dapat segera memasuki glottis begitu terlihat. Kerugiannya bahwa batuk saat injeksi dilakukan kadang kala berwarna merah. Injeksi lidokain melalui alat pengisap memerlukan asisten yang terlatih. Sangatlah bijaksana melatih hal ini sebelumnya, atau gunakan kateter epidural (end cut off) yang melalui saluran pengisap.sebagai penuntun. Injeksinya harus akurat sebanyak 5 ml lidokain4 % yang diarahkan ke glottis sudah cukup. Penglihatan kadang kala hilang, tetapi akan kembali dengan meminta pasien mengambil napas dalam.

SEDASI
Sejumlah kecil pasien hendaknya diintubasi sadar, dan dalam pembicaraan mengenai hal ini menyangkut ketakutan membuat pasien gugup. Pemberian sedasi sangat membantu pada hampir seluruh kasus dan intubasi yang sesungguhnya dapat disertai dengan induksi agen intravena. Penambahan sejumlah kecil midazolam atau propofol cukup untuk memberikan sedasi sadar. Sedasi haruslah minimal jika ada obstruksi jalan napas. Nasihat ini perlu dikualifikasi, karena pada beberapa kasus sumbatan jalan napas yang serius dimana laringoskopi direk pasti sulit dilakukan dan endoskopi juga akan sulit karena adanya sekret dan bengkak. Ahli endoskopi hanya mempunyai satu kesempatan melihat dan memasuki glottis. Dalam situasi seperti ini mungkin lebih baik memberikan anestesi intravena dan suxametason begitu endoskop berada pada trakea.

POSISI PASIEN DAN LAYAR TELEVISI
Jika memakai televisi, maka penting untuk menempatkannya dalam posisi dimana ahli endoskopi tidak perlu membalikkan kepala untuk melihatnya. Posisi ahli anestesi paling umum pada kepala pasien yang teranestesi dan disamping pasien yang sadar. Pasien sadar merasa kurang terancam jika diperbolehkan berdiri.

ROTASI
Stiles dkk pada tahun 1972 menerbitkan sejumlah 100 intubasi fiberoptik . mereka menyimpulkan bahwa tube terbaik yang dipakai adalah yang fleksibel, kuat, “berpelindung” dan penting untuk memutarnya sacara konstan. Begitu dimasukkan. Nasihat ini masih benar seluruhnya. Sangat penting menggunakan teknik “menggiling” ini saat berusaha memasukkan pipa kedalam hidung atau LMA. Kegagalan memutar merupakan penyebab kesalahan yang paling sering. Jika tidak ada pipa yang berpelindung, maka sangat berguna untuk melunakkan pipa plastik dengan menghangatkannya dalam air steril. Sangatlah bodoh berusaha memasukkan pipa yang lebih dari 7.00 mm kedalam laringoskop fiberoptik dan sangat jarang dipakai pipa yang lebih dari 7.00 mm untuk keperluan anestesi. Jelly pelicin pada endoskopi atau pipa hanya digunakan saat pipa dimasukkan. Jelly pada jari akan menghambat kemampuan operator untuk memanipulasi endoskop dan tube. Posisi tube harus diperiksa dengan baik secara endoskopis dan auskulasi. Sangatlah mudah mengacaukan karina dan cabang dari bronkus kanan.

INTUBASI RETROGADE FIBEROPTIK
Masalah pembengkakan, kelainan anatomi, pemindahan glottis dari midline dan sekret akan mencegah keberhasilan endoskopi. Intubasi retrogade fiberoptik dapat berhasil dalam situasi seperti ini. Seutas kawat penuntun dimasukkan kedalam kavum mulut melalui jarum krikotiroid; jarum penuntun selanjutnya dilewatkan pada saluran pengisap endoskopi (dibutuhkan kawat 2 meter-peralatan retrogade yang cocok berasal dari COOKTM) endoskopi dimajukan sampai titik masuk kawat ke dalam trakea terlihat. Kawat dikeluarkan melalui mulut dan endoskop dimajukan lebih jauh kedalam trakea.

MENGAJARKAN INTUBASI FIBEROPTIK
Sebuah sistem televisi dibutuhkan, dan sangat sulit menjalankan program pelatihan tanpa kehadirannya.
Sangatlah penting untuk meyakinkan bahwa ventilasi paru-paru pasien tidak terganggu saat trainee telah terbiasa dengan penampilan endoskop. Solusi yang paling memuaskan adalah dengan memasang tube trakeal dengan laringoskop direk pada pasien yang tidak sadar. Selanjutnya orang orang dapat melakukan endoskopi tanpa harus terburu buru. LMA juga berguna dalam instruksi, membolehkan inspeksi endoskopi dari glottis melalui masker, dan memfasilitasi ventilasi saat nasendoskopi dilakukan. Topeng dapat dikeluarkan setelah nasendoskopi guna mengizinkan ahli endoskopi melihat glottis

POIN UTAMA
• Kadangkala sulit untuk mengenali pasien yang membutuhkan intubasi fiberoptik
• Endoskopi sadar haruslah dikerjakan jika ada kecemasan terhadap ventilasi selama prosedur berlangsung.
• Penekanan refleks batuk dan sedasi dianjurkan
• Sangat penting untuk memutar pipa trakea pada saat endoskop diinsersi

By: I. Calder
sumber: JEVUSKA



Related Post



0 comments:

Poskan Komentar